تیرویید غده‌ای‌ به شکل پروانه است که در قسمت جلویی گردن و بر روی حنجره و نای (تراشه) و در دو طرف این عناصر قرار گرفته دارد. این غده دارای دو قسمت است که به اصلاح به هریک از آنها لوب (Lobe) می‌گویند. دو لوب تیرویید در خط وسط توسط بافتی از تیرویید که به آن تنگه یا ایسم (Thyroid Isthmus) گفته می‌شود به هم متصل می‌شوند. عملکرد اصلی غده تیرویید تنظیم سوخت و ساز بدن با تولید و ترشح هورمون‌های تیروییدی شامل تیروکسین (T4) یا تری یدوتیرونین (T3) است. همچنین این غده هورمون کلسی تونین را نیز ترشح می‌کند که در تنظیم کلسیم بدن و افزایش رسوب کلسیم در استخوان‌ها نقش دارد.

چه وقت عمل جراحی بر روی غده تیرویید انجام می‌شود؟

مواردی پیش می‌آید که بایستی عمل جراحی بر روی تیرویید انجام شود. این موارد عبارتند از:

۱- وجود گره و یا ندول در غده تیرویید. در برخی از موارد گره و یا به اصطلاح ندول (Nodule) در داخل غده تیرویید تشکیل می‌شود. این گره‌ها ممکن است غیرقابل لمس و یا غیرقابل مشاهده باشند و به طور اتفاقی در معاینه توسط پزشک و یا در سونوگرافی که به دلیل دیگری انجام می‌گردد کشف شوند. اما برخی از موارد این گره‌ها بزرگ شده و قابل لمس و یا قابل مشاهده می‌شوند که بواسطه آن بیمار به پزشک مراجعه نموده و تحت بررسی قرار می‌گیرد. اکثر این گره‌ها فاقد علامت بالینی می‌باشند و تنها ممکن است از نظر ظاهری جلب توجه نمایند. اما برخی از موارد این گره ها دارای عملکرد بیش از حد معمول می شوند که باعث ترشح زیاد هورمون‌های تیروییدی و در نتیجه بروز علائم پرکاری تیرویید می‌شوند. اما هر گره و یا ندول تیروییدی نیاز به عمل جراحی ندارد. معمولا پزشک در برخورد با یک ندول تیروییدی ابتدا شرح حال کاملی از بیمار شامل سابقه خانوادگی و سابقه برخورد با اشعه X (مانند کار در محیط‌های رادیولوژی یا آنژیوگرافی …) و همچنین علائمی مانند تغییر اخیر در صدا و یا سخت بلعی اخذ می‌نماید و گردن را به طور کامل از نظر ماهیت ندول و وجود سایر یافته‌ها از جمله وجود غدد لنفاوی معاینه می‌کند. در صورتی که نکته قابل توجهی در شرح حال و یا معاینه وجود نداشته باشد درخواست سونوگرافی می‌شود تا ماهیت ندول بیشتر مشخص‌ گردد. همزمان تست‌های عملکرد تیروییدی و اسکن تیروییدی به جهت تعیین این نکته که ندول دارای عملکرد است یا خیر (ندول سرد یا ندول گرم یا داغ) درخواست می‌شود. بر اساس نتایج این بررسی‌ها ممکن است که پزشک توصیه به پیگیری بیمار با انجام معاینات و سونوگرافی دوره‌ای نموده و به بیمار دارو (معمولا قرص لوتیروکسین) تجویز نماید. در صورت بزرگ شدن ندول در معاینات و یا سونوگرافی‌های دوره ای تصمیم به نمونه بردازی از ندول و یا عمل جراحی گرفته می‌شود. اما در برخی از موارد نتایج بررسی‌های انجام شده فوق ممکن است حاکی از این باشند که ندول تیروییدی ماهیت خوبی نداشته و ممکن است محتوی سرطان تیروییدی باشد. در چنین مواردی توصیه می‌شود که نمونه برداری با سوزن از ندول تیروییدی FNA یا Fine Needle Aspiration انجام شده و بر اساس جواب آن تصمیم به پیگیری بیمار و یا انجام عمل جراحی گرفته شود. امروزه توصیه می‌شود در ندول‌های منفرد تیرویید که بزرگتر از ۳ سانتی متر هستند صرف نظر از مشخصات سونوگرافی عمل جراحی انجام شود چرا که نمونه برداری در ندول‌های بزرگتر از ۳ سانتی متر حساسیت و دقت تشخیص بالایی ندارد. در چین مواردی عمل جراحی با آمادگی بررسی بافت شناسی سریع در حین عمل که به آن فروزن سکشن (Frozen Section) گفته می‌شود انجام می‌شود. در این حالت جراح بعد از برداشتن لوب محتوی گره و ایسم تیرویید، نمونه را در همان زمان عمل جراحی به آزمایشگاه بافت شناسی ارسال می‌نماید و متخصص پاتولوژیست با بررسی سریع نمونه مشخص می‌کند که آیا ندول محتوی سرطان است یا خیر. اگرندول محتوی سرطان باشد جراح عمل جراحی را ادامه داده و کل غده تیرویید برداشته می شود و اگر ندول محتوی سرطان نباشد عمل جراحی خاتمه یافته و لوب مقابل تیرویید در محل خود باقی گذاشته می‌شود.

۲- گره‌ای متعدد تیروییدی یا گواتر مولتی ندولر(Multinodular Goiter). این حالت به مواردی اطلاق می‌شود که در آن تیرویید بزرگتر از معمول شده و محتوی گره‌های متعدد با اندازه‌های متفاوت در یک یا هر دو لوب تیرویید می‌باشد. این حالت معمولا باعث نقص ظاهری و بزرگی قابل مشاهده تیرویید در گردن می‌گردد. همچنین ممکن است در مواردی تیرویید محتوی گره‌های متعدد و بزرگ شده بر روی عناصر مجاور مانند نای یا مری فشار وارد آورده و باعث بروز عوارضی مانند سخت بلعی و یا تنگی نفس شود. این بیماران معمولا در صورت وجود مشکلات فوق بایستی تحت عمل جراحی قرار گیرند و در صورت وجود گره‌های متعدد در هر لوب بهتر است که کل غده تیرویید برداشته شود. دلیل این مسئله به جهت جلوگیری از عود و بزرگ شدن و رشد کردن ندول‌های باقیمانده در صورت باقی گذاشتن مقداری از تیرویید می‌باشد.

۳- بزرگی یکنواخت و بدون گره تیرویید یا همان گواتر ساده. برخی از موارد غده تیرویید به صورت یکدست و بدون وجود گره یا ندول بزرگ شده و باعث نقص زیبایی و یا فشار بر عناصر مجاور و بروز علائم می‌شود. این حالت ممکن است بدون علت مشخص و یا به دلیل زندگی در نواحی با کمبود ید مانند زندگی در ارتفاعات رخ دهد. درمان این حالت معمولا استفاده از ید در رژیم غذایی و یا مصرف داروهای تیروییدی است. در صورت عدم پاسخ به درمان طبی و شکایت بیمار از نقص زیبایی و یا اثر فشاری گواتر بر عناصر مجاور عمل جراحی انجام می‌شود و در این حالت بهتر است که عمل جراحی برداشت ناکامل تیرویید (ساب توتال تیروییدکتوی و یا تیروییدکتومی نزدیک کامل) انجام شود.

۴- پرکاری تیرویید مقاوم به درمان طبی. برخی از افراد بدون علت مشخص دچار علائم پرکاری تیرویید (هیپرتیروییدی) می‌شوند. گاهی بیماریهای خود ایمنی مانند بیماری گریوز و یا التهاب شدید در غده تیرویید (تیروییدیت) منجر به بروز پرکاری تیرویید می‌شوند. درمان اختلالات عملکردی تیرویید یعنی پرکاری یا کم کاری تیروییدی اساساً دارویی است. در صورتی که پرکاری تیرویید با استفاده از داروهای کاهش دهنده تولید و ترشح هورومون های تیرویید برطرف نشود از درمان با ید رادیواکتیو و یا جراحی به منظور برداشت بافت تیرویید استفاده می شود. جراحی معمولا به عنوان آخرین خط درمانی و در موارد مقاوم به درمان با دارو و یا ید درمانی و همچنین در زنان باردار یا شیرده که مصرف دارو یا ید رادیواکتیو در آنها مجاز نمی باشد در نظر گرفته می‌شود. در این موارد یا بخش اعظم غده تیرویید و یا کل تیرویید بسته به نظر متخصص غدد و متخصص جراح برداشته خواهد شد.

۵- بزرگی غده تیرویید و راه یابی آن به پشت استخوان جناغ. در برخی ازموارد یک یا هر دو لوب تیرویید بزرگ شده و به مرور به داخل فضای پشت استخوان جناغ و فضای بین دو ریه که به اصطلاح به آن میان سینه یا مدیاستن (Mediastinum) گفته می‌شود راه می‌یابند. این حالت را تیرویید خلف جناغی یا Retrosternal Goiter می‌نامند. گاهی این تیروییدهای راه یافته به فضای پشت جناغ بسیار بزرگ می‌شوند و با فشار بر عناصر مجاور مانند تراشه و یا عروق باعث بروز علائمی مانند تنگی نفس و یا اختلال در بازگشت خون از سر و گردن به قلب و درنتیجه تورم صورت و گردن می‌شوند. این بیماران حتی در غیاب علائم فوق بایستی تحت عمل جراحی قرار گیرند زیرا تعیین ماهیت تیرویید راه یافته به داخل فضای پشت جناغ با معاینه و حتی سونوگرافی غیرممکن است.

۶- کانسر تیرویید. یکی از عللی که بواسطه آن بایستی عمل جراحی بر روی غده تیرویید انجام شود کانسر و یا همان سرطان تیروییدی است. چندین نوع بافتی مختلف از سرطان تیروییدی وجود دارد که درمان اکثر آنها اساساً جراحی در صورت امکان برداشت تیرویید می‌باشد. سرطان تیرویید معمولاً با وجود توده‌ای در گردن و در غده تیرویید (ندول تیروییدی) تظاهر می‌یابد که بعد از بررسی‌های لازم (در بالا به این بررسی ها اشاره شده است) تشخیص سرطان تیروییدی داده می‌شود. در برخی از بیماران مبتلا به سرطان تیروییدی هیچ گونه گره و یا بزرگی در غده تیرویید وجود ندارد و تظاهر بیماری به صورت بروز یک غده لنفاوی در کناره های گردن می‌باشد که بعد از برداشتن غده لنفاوی و ارسال آن به آزمایشگاه پاتولوژی تشخیص سرطان تیرویید داده می‌شود. در این موارد علاوه بر برداشتن غده تیروییدی بصورت کامل بایستی تمامی غدد لنفاوی همان سمت گردن که غده لنفاوی داشته است نیز انجام شود. در موارد نادری نیز هیچ گره یا بزرگی در غده تیرویید وجود نداشته و یا غده لنفاوی هم در گردن وجود ندارد ولی بیمار به دلیل انتشار سرطان تیرویید به سایر اعضاء مانند ریه یا استخوان (که درپزشکی به آن متاستاز گفته می‌شود) تحت بررسی قرار گرفته و در نهایت تشخیص سرطان تیروییدی داده می‌شود. در این موارد نیز بایستی بیمار تحت عمل جرای قرار گرفته و تمامی غده تیرویید برداشته شده تا بعد از عمل جراحی درمان با ید رادیواکتیو به منظور درمان متاستازها صورت گیرد.

چه نوع عمل جراحی بر روی تیرویید انجام می شود؟

عمل جراحی تیرویید ممکن است شامل انواع زیر باشد:

۱- برداشتن یک لوب تیرویید به صورت کامل همراه با برداشتن تنگه یا ایسم (لوبکتومی و ایسمکتومی تیرویید) 

۲- برداشتن تنگه یا ایسم تیرویید به تنهایی (ایسمکتومی)

۳- برداشتن تمام غده تیرویید (تیروییدکتومی کامل یا توتال تیروییدکتومی)

۴- برداشتن تقریبا کامل غده تیرویید همراه با باقی گذاشتن قسمتی از غده تیرویید در یک یا هر دو لوب تیرویید (تیروییدکتومی ساب توتال یا نزدیک کامل)

۵- برداشتن کامل لوب یک طرف همراه با تنگه و ایسم و برداشتن ناقص لوب سمت مقابل که به آن عمل دانهیل (Hortley Dunhill Operation)  نیز گفته می‌شود

عوارض عمل جراحی بر روی غده تیرویید شامل چه مواردی است؟

عمل جراحی بر روی تیرویید شامل یک سری عوارض عمومی و یک سری عوارض اختصاصی مربوط به این عمل است. عوارض عمومی همان عوارضی هستند که ممکن است در هر عمل جراحی رخ دهند. از جمله خونریزی، عفونت زخم، حوادث قلبی عروقی در افراد مسن و پرخطر از نظر قلبی، حوادث مغزی عروقی، بروز لخته در اندام های تحتانی و انتشار لخته به شریان‌های ریوی یا همان آمبولی. بروز این عوارض شایع نبوده و نبایستی باعث نگرانی بیماران شود.

اما عوارض اختصاصی در عمل جراحی تیرویید شامل چند مورد است که دو مورد از آنها مهمتر بوده و معمولا بیماران در مورد آن سئوال می‌نمایند. عارضه اول اختلال در صوت و عارضه دوم کاهش میزان کلسیم می باشد.

اختلال در صوت و تغییر صدای بیماران به دو علت ممکن است رخ دهد. دلیل اول آسیب موقت و یا دائم به عصب اصلی حنجره می‌باشد و دلیل دوم آسیب دائمی یا موقت به اعصاب ریز حنجره که مسئول تعیین تون و بلندی صدا می‌باشند و در قسمت فوقانی حنجره قرار دارند.

در حالت اول (آسیب به اعصاب اصلی حنجره) ممکن است که صدای بیمار به دلیل آسیب به اعصاب اصلی حنجره تغییر نموده و به اصلاح دچار گرفتگی صدا شود و نتواند که بلند و واضح صحبت نماید. اعصاب اصلی حنجره به نام اعصاب راجعه حنجره‌ای می‌باشند و دلیل نامگذاری این اعصاب این است که از داخل مغز و همراه با عصب واگ خارج شده و به داخل قفسه سینه می‌روند و در آنجا از عصب واگ جدا شده  و مجددا در دو طرف تراشه به سمت گردن و حنجره باز می‌گردند (راجعه) و در زیر و پشت غده تیرویید و جسبیده به آن وارد حنجره می‌شوند. در حین جراحی ممکن است که یکی یا هر دو عصب راجعه حنجره دچار آسیب شوند. این آسیب ممکن است موقت باشد که می‌تواند یا ناشی از دستکاری عصب در مواردی که شدیداً به تیرویید چسبیده هستند و یا ناشی از آسیب حرارتی به دلیل استفاده از وسائل بندآورنده خون در حین جراحی (کوتر) باشد. همچنین ممکن است در مواردی که عصب شدیداً به تومور نزدیک و چسبیده باشد و یا التهاب شدید در اطراف عصب وجود داشته باشد جراح نتواند عصب را تشخیص دهد و عصب قطع شده و آسیب دائمی در عصب رخ دهد. در برخی از موارد نیز بخصوص در جراحی سرطان تیرویید عصب در داخل تومور بوده و قابل جداسازی نیست و لذا جراح به جهت برداشت کامل سرطان مجبور به قطع و برداشتن عصب می شود. در برخی از موارد نیز بخصوص در سرطان‌های تیرویید عصب قبل از انجام عمل جراحی به دلیل تهاجم سرطان به آن دچار آسیب شده است. 

در حالت دوم اعصاب ریزی که از بالای حنجره وارد آن می‌شوند و مسئول تونیستیه صدا می‌باشند ممکن است آسیب ببینند که در این حالت صدای بیمار واضح بوده و مانند حالت اول دچار گرفتگی نمی‌شود ولی بیماران از تغییر کیفیت صدا و تونیسیته صدای خود شکایت دارند. این حالت معمولا به مرور برطرف می‌شود و مشکل جدی برای بیماران ایجاد نمی‌نماید.

عارضه بعدی کاهش میزان کلسیم خون است که منجر به بروز علائمی مانند احساس گزگز و مورمور شدن در دور لب‌ها و انتهای انگشتان دست‌ها و پاها می شود و در موارد شدید می تواند منجر به گرفتگی و اسپاسم شدید در عضلات دست ها و پاها شود. این عارضه به دلیل کم کاری غدد مسئول تنظیم کلسیم خون یا همان غدد پاراتیرویید ایجاد شده و معمولا در بیمارانی که تحت عمل جراحی برداشت کامل تیرویید و یا برداشت نزدیک کامل و یا کمتر از کامل (ساب توتال تیروییدکتومی) قرار می‌گیرند بیشتر رخ می‌دهد. علت آن یا برداشت سهوی غدد پاراتیرویید بوده که البته کمتر رخ می دهد و یا اختلال در خونرسانی غدد پاراتیرویید است. غدد پاراتیرویید چهار غده ریز می‌باشند که در دو طرف و پشت غده تیرویید قرار دارند و خونرسانی آن‌ها از طریق عروق ریزی است که از عروق مشروب کننده تیرویید و یا عروق خونی اطراف منشاء می‌گیرند. در هنگام برداشت غده تیرویید و بخصوص در تیروییدکتومی کامل این عروق خونی ریز به ناچار قطع می‌شوند و در نتیجه خونرسانی به این غدد مختل می‌شود که پیامد آن کم کاری غدد پاراتیرویید و کاهش میزان کلسیم خون می‌باشد. این بیماران تحت درمان با کلسیم جبرانی خوراکی یا تزریقی قرار می‌گیرند و بعد از گذشت مدتی عملکرد غدد پاراتیرویید به حالت طبیعی بازگشته و میزان کلسیم به حالت طبیعی باز می‌گردد.

در مجموع باید عنوان شود که بروز این عوارض شایع نبوده و میزان شیوع آنها بسته به دلیلی که بیمار تحت عمل جراحی قرار می‌گیرد و بسته به تجربه و تبحر جراح متفاوت می‌باشد.

پس از درمان سرطان تیرویید چه اقداماتی باید انجام شود؟

در برخی از موارد بخصوص در مواردی که سرطان در داخل یک گره کوچک (کمتر از یک سانتی متر) رخ داده و به دیواره دور گره (یا به اصطلاح کپسول آن) تهاجم نکرده باشد و غده لنفاوی در گردن وجود نداشته و انتشار به سایر اعضاء بدن (متاستاز) وجود نداشته باشد نیاز به اقدام خاصی به جز پیگیری بیماران با معاینات دوره ای و سونوگرافی گردن و آزمایش خون وجود ندارد. اما در سایر موارد معمولا بیماران بایستی تحت درمان‌های تکمیلی با ید رادیواکتیو قرار گیرند. البته درمان با ید رادیواکتیو در همه سرطان‌های تیروییدی کاربرد ندارد و معمولا در سرطان‌های کاملا تمایز یافته تیرویید (کانسر پاپیلری یا فولیکولر تیروییدی) تجویز می‌گردد. در این موارد معمولا بعد از برداشت کل غده تیرویید نبایستی به بیمار درمان جایگزین با هورمون تیرویید داده شود تا بیمار جهت انجام اسکن تیرویید آماده شود. بعد از انجام اسکن تیرویید بیماران بر حسب نظر متخصص جراح و متخصص غدد تحت درمان باید رادیواکتیو قرار می‌گیرند. تمامی بیماران بایستی به صورت مرتب و در فواصل منظم با معاینه و همچنین سونوگرافی گردن و انجام آزمایش خونی پیگیری شوند.