میاستنی گراویس و نقش جراحی در درمان آن

بیماری میاستنی گراویس یک بیماری خودایمنی و با درگیری محل اتصال عصب به عضله است. قبل از توضیح در مورد این بیماری ابتدا بایستی شرح مختصری از آناتومی و فیزیولوژی عملکرد عصب و عضله بیان گردد.

در مجاورت عضلات ارادی یا عضلات مخطط، انتهای عصب قرار می‌گیرد. جهت انقباض عضله پیام مغزی از طریق عصب به صورت یک سیگنال الکتریکی به انتهای عصب می‌رسد و در آنجا باعث ترشح ماده‌ای به نام استیل کولین می‌شود. این ماده بعد از آزاد شدن به گیرنده‌ای که مختص این ماده بوده و در سطح عضله قرار گرفته است متصل می‌شود. با اتصال استیل کولین به گیرنده خود در سطح عضله یک سری از منافذ در سطح عضله باز شده و با جابجایی برخی از مواد در داخل و خارج عضله از جمله کلسیم و پتاسیم و بروز برخی از فعل و انفعالات شیمیایی در درون عضله انقباض در نسج عضله صورت می‌گیرد. 

در این بیماری با مکانیسم خودایمنی یک سری آنتی بادی در خون ترشح می‌شوند که از نظر شکل ظاهری شباهت بسیار زیادی با استیل کولین مترشحه از عصب دارند. این آنتی بادی‌ها که شبیه به استیل کولین می‌باشند به گیرنده استیل کولین در سطح عضله متصل می‌شوند ولی باعث بروز رخ دادهای شیمیایی منجر شونده به انقباض در عضله نمی‌شوند و برعکس به مرور زمان منجر به تخریب این گیرنده‌ها می‌شوند. به همین خاطر است که با وجود ارسال پیام از مغز به منظور انقباض یک عضله به دلیل اشغال بودن سطح گیرنده عضله با آنتی‌بادی‌های موجود در خون این بیماران، استیل کولین قادر به اتصال به گیرنده موجود در سطح عضله نبوده و در نتیجه انقباض به میزان کافی رخ نمی‌دهد و بیمار دچار ضعف عضلانی می‌شود.

علائم بیماری میاستنی گراویس چیست؟

عمده علامت بیماری میاستنی گراویس ضعف عضلانی می‌باشد. بسته به شدت بیماری و میزان آنتی بادی در خون و میزان تخریب گیرنده‌های استیل کولین در سطح عضله علائم بیماری می‌تواند متفاوت باشد. در برخی از بیماران علائم تنها مربوط  به چشم می‌باشند که به آن میاستنی گراویس چشمی Ocular گفته می‌شود. این بیماران از افتادگی پلک و دو بینی و تاری دید شکایت دارند. در برخی دیگر از بیماران علائمی مانند اختلال در گفتار به صورت صدای تو دماغی (Nasal Speech) یا اختلال در بلع و سخت بلعی (دیسفاژی) نیز رخ می‌دهد. اما در مواردی ضعف عضلانی گسترده‌تر بوده و تمامی عضلات مخطط در سطح بدن از جمله عضلات کمربند شانه‌ای و لگنی و اندام‌ها و عضلات تنفسی را نیز درگیر می‌کند که باعث بروز علائمی مانند اختلال در راه رفتن، اختلال در گرفتن و در دست نگه داشتن اشیا، زمین خوردن متناوب یا تنگی نفس می‌شود. در موارد شدید درگیری عضلات تنفسی ممکن است تنگی نفس شدید رخ داده و بیمار نیاز به بستری در بخش مراقبت‌های ویژه داشته باشد.

تشخیص بیماری میاستنی گروایس به چه صورت است؟

این بیماری با توجه به شرح حال و معاینه و استفاده از تست‌های آزمایشگاهی و تصویر برداری تشخیص داده می‌شود. شرح حال مبتنی بر ضعف عضلانی و بخصوص بدتر شدن ضعف عضلانی در طول روز و با بیشتر شدن فعالیت‌های عضلانی یک مولفه تشخیصی در شرح حال این بیماران می‌باشد. وجود برخی از یافته‌ها در معاینه بالینی نیز تشخیص این بیماری را تقریبا مسجل می‌کند از جمله افتادگی پلک‌ها یا صحبت کردن تو دماغی.

در صورت شک به این بیماری پزشک به منظور تشخیص قطعی از تست‌های آزمایشگاهی و بررسی‌های عصبی – عضلانی و تست‌های دارویی یا بررسی‌های تصویر برداری کمک می‌گیرد. در بررسی‌های آزمایشگاهی آزمایش خون جهت بررسی از نظر وجود آنتی بادی بر علیه گیرنده عضله در خون درخواست می‌شود. بالا بودن این آنتی‌بادی‌ها تشخیص را قطعی می‌نماید. همچنین تست‌های عصبی – عضلانی از جمله سرعت هدایت سیر عصب و الکترومیوگرافی (EMG) می‌تواند بروز ضعف در انقباض عضله با تکرار تحریک عصب را نشان دهد. همچنین پزشک می تواند از تست دارویی نیز جهت تایید تشخیص استفاده نماید و در این تست با تزریق دارویی خاص (تست تنسیلون یا تست ادروفونیوم Tensilon or Edrophonium Test) ضعف عضلانی بیمار بهبود یافته که تایید کننده بیماری می‌باشد.

در صورت تایید تشخیص این بیماری بر اساس شرح حال و معاینه و تست‌های آزمایشگاهی بایستی سی‌تی‌اسکن قفسه سینه با تزریق ماده حاجب انجام شود. علت این مسئله این است که در برخی از بیماران بزرگی غده تیموس در داخل قفسه سینه که به آن تومور تیموس (تایموما) گفته می‌شود می تواند با ترشح آنتی بادی و بروز این بیماری همراه باشد. حدود ده تا پانزده درصد بیماران با تشخیص میاستنی گراویس تومور غده تیموس خواهند داشت. از طرف دیگر حدود پنجاه درصد بیمارانی که تومور غده تیموس دارند ممکن است دچار علائم میاستنی گراویس شوند.

میاستنی گروایس چگونه درمان می‌شود؟

درمان اولیه این بیماری دارویی بوده و از داروهایی استفاده می‌شود که از تجزیه ماده مترشحه از عصب یا همان استیل کولین جلوگیری نماید. به این داروها مهار کننده استیل کولین استراز گفته می‌شود. استیل کولین استراز نقش تجزیه و تخریب استیل کولین را بعد از آزاد سازی از عصب و انجام انقباض عضلانی را به عهده دارد. در نتیجه این داروها مانع تجزیه و تخریب استیل کولین شده و در نهایت میزان بیشتری از این ماده در اختیار عضله جهت انقباض عضلانی قرار خواهد داشت.

با توجه به اینکه این بیماری جز بیماری‌های خودایمنی محسوب می‌شود از داروهای تضیعف کننده سیستم ایمنی مانند کورتون یا آزاتیوپرین نیز در درمان این بیماران در موارد مقاوم و با علائم شدید بالینی استفاده می‌شود. 

گاهی علائم بیماران بسیار شدید شده و با ضعف شدید عضلات تنفسی نیاز به بستری در بخش مراقبت‌های ویژه و حمایت تنفسی پیدا می‌کنند. در این موارد علاوه بر داروهای فوق می‌توان از روش‌هایی که میزان آنتی‌بادی‌های خون را کاهش می‌دهند استفاده نمود. از جمله این روش‌ها می توان به تعویض پلاسمای خون که محتوی آنتی‌بادی می‌باشد (Plasmapheresis) یا تزریق IVIG اشاره نمود.

نقش جراحی در بیماری میاستنی گراویس

در درمان میاستنی گراویس توصیه فعلی انجمن جهانی متخصصین مغز و اعصاب بر انجام جراحی و برداشت غده تیموس می‌باشد و توصیه می‌شود که بعد از تشخیص اصلی این بیماری جراحی هر چه زودتر انجام شود.

اما چرا توصیه به جراحی و برداشتن غده تیموس می‌شود؟

همانگونه که قبلا اشاره شد در حدود ده الی پانزده درصد از بیماران مبتلا به میاستنی گراویس غده تیموس بزرگ شده و لذا بایستی به جهت درمان این بیماری و جلوگیری از بزرگ تر شدن و تهاجم تومور این غده به عناصر اطراف جراحی و برداشتن غده تیموس بزرگ شده نیز انجام شود.

اما در مابقی بیماران مبتلا به میاستنی گراویس که در آن‌ها غده تیموس طبیعی بوده و بزرگ نشده نیز توصیه می‌شود که غده تیموس هر چه زودتر برداشته شود. علت این مسئله این است که مطالعات انجام شده در طول سالیان متمادی این فرضیه را مطرح نموده اند که غده تیموس در شکل گیری و ساخت آنتی‌بادی‌های مسبب بروز این بیماری نقش دارند. به همین منظور و به جهت جلوگیری از تشکیل بیشتر آنتی‌بادی‌ها توصیه به برداشتن غده تیموس می‌شود.

با توجه به این که درطول زمان تشکیل آنتی‌بادی‌ها و اتصال آن‌ها به گیرنده استیل کولین در سطح عضله منجر به تخریب تدریجی این گیرنده‌ها می‌شود توصیه بر این است که عمل جراحی هرچه سریع‌تر بعد از تشخیص بیماری انجام شود. زیرا در صورت تاخیر در انجام عمل جراحی گیرنده‌های استیل کولین در سطح عضله به مرور از بین می‌روند و حتی با وجود برداشتن غده تیموس و عدم تشکیل آنتی بادی در داخل خون، گیرنده کافی جهت استیل کولین مترشحه از عضله وجود نداشته و لذا انقباض به میزان کافی در عضله رخ نخواهد داد.

جراحی برداشتن غده تیموس به چه صورت انجام می‌شود؟

در صورت بزرگ شدن غده تیموس و وجود تومور تیموس (تایموما) عمل بسته به اندازه تومور می‌تواند به روش بسته (با توراکوسکوپی) یا به روش باز (با باز کردن استخوان جناغ مانند عمل جراحی قلب باز) انجام شود.

در صورت طبیعی بودن غده تیموس عمل برداشتن این غده امروزه به روش بسته (با توراکوسکوپی) انجام می‌شود. جراحی در این روش با سه برش کوچک یک تا دو سانتی‌متری در ناحیه جانبی قفسه سینه سمت راست یا چپ یا در برخی از موارد در هر دو طرف (بسته به تجربه و مهارت و صلاح جراح) انجام می‌شود.

اقدامات لازم قبل از عمل جراحی برداشتن غده تیموس

در صورتی که بیمار علائم خفیفی از بیماری میاستنی گراویس داشته باشد مانند بیماری که فقط علائم چشمی دارند قبل از انجام عمل جراحی نیاز به اقدام خاصی وجود ندارد زیرا در این بیماران معمولا میزان آنتی‌بادی در سطح خون کم بوده و احتمال بروز مشکلات جدی عضلانی و تنفسی بعد از عمل جراحی اندک می‌باشد. اما در صورت وجود علائم بالینی شدید مانند ضعف عضلانی قابل توجه یا تنگی نفس شدید بایستی قبل از عمل جراحی میزان آنتی‌بادی‌های موجود در خون را با استفاده از تعویض پلاسما یا تزریق IVIG کاهش داد تا احتمال بروز مشکلات تنفسی شدید بعد از عمل و نیاز به حمایت تنفسی مکانیکی را به حداقل ممکن رساند.

نتایج جراحی برداشتن غده تیموس در بیماری میاستنی گراویس به چه صورت است؟

نکته بسیار مهمی که بیماران بایستی به آن توجه داشته باشند این است که انجام عمل جراحی با نتیجه فوری بهبودی همراه نمی‌باشد. تصور بیماران بر این است که با انجام عمل جراحی علائم آنان بلافاصله بعد از عمل برطرف شده و بیماری آن‌ها به طور کامل بهبود می‌یابد. این یک تصور کاملا غلط است. با انجام عمل جراحی به احتمال زیاد منشا تولید آنتی‌بادی‌ها برداشته می‌شود ولی آنتی‌بادی‌های موجود در خون باقی خواهند ماند و مدتی طول خواهد کشید تا این آنتی‌بادی‌ها به طور کامل از بین بروند. این زمان ممکن است از شش ماه تا دو سال یا حتی بیشتر متفاوت باشد.

پس دانستن این نکته برای بیمارانی که با تشخیص میاستنی گراویس قرار است تحت عمل جراحی برداشتن غده تیموس قرار گیرند الزامی است که پاسخ به عمل جراحی {تاخیری} خواهد بود و نه آنی. اما نکته دیگری که بیماران باید بدانند این است که جراحی در تمامی بیماران منجر به بهبودی کامل نمی‌شود و نتیجه درمان در بیماران متفاوت می‌باشد زیرا منشاء دقیق تولید این آنتی‌بادی‌ها مشخص نبوده و علم پزشکی تا به امروز بر این عقیده است که غده تیموس منشا تولید این آنتی‌بادی‌ها می‌باشد.

نتیجه درمان میاستنی گراویس در کل به اشکال زیر می‌باشد:

• عده قابل توجهی از بیماران (حدود شصت تا شصت و پنج درصد بر اساس آمارتحقیقات گوناگون) بعد از گذشت مدتی از عمل جراحی بهبودی کامل می‌یابند و علائم بیماری از بین رفته و نیازی به ادامه درمان دارویی نخواهند داشت.
• عده ای از بیماران بهبودی نسبی می یابند (حدود پانزده تا بیست درصد) بدین معنی که اگر قبل از عمل جراحی نیاز به مصرف مثلا چهار قرص در روز برای کنترل علائم بیماری وجود داشته است بعد از عمل جراحی با مصرف یک یا دو قرص علائم بیماری بهبود خواهند یافت.
• در عده ای از بیماران (حدود پنج تا ده درصد) هیچ گونه تفاوتی در میزان علائم و نیاز به مصرف دارو بعد از عمل جراحی رخ نخواهد داد. 
• در عده بسیار کمی از بیماران (کمتر از پنج درصد) با انجام عمل جراحی علائم بیمار تشدید یافته و نیاز به مصرف دارو بیشتر می‌شود.

هیچ آزمون یا روش تشخیصی برای اینکه دریابیم بیمار در کدام دسته از نتایج فوق قرار می‌گیرد وجود ندارد و تنها زمان مشخص می‌نماید که جراحی با کدام یک از نتایج فوق همراه خواهد بود. با توجه به آمار فوق و حدود شصت تا شصت و پنج درصد بهبودی کامل بهتر است که بیماران هرچه زودتر بعد از تشخیص بیماری میاستنی گراویس تحت عمل جراحی قرار گیرند.

بعد از عمل جراحی داروهای مصرفی بیماران همانند قبل از عمل جراحی ادامه خواهد یافت و متخصص مغز و اعصاب با معاینه بیمار و بررسی علائم به مرور میزان داروها را کم کرده و در نهایت ممکن است دراوها به طور کلی قطع شوند.