قبل از پرداختن به علائم، نشانه‌ها، روش تشخیص و درمان عفونت های فضای جنب ابتدا بایستی مشخص کنیم که فضای جنب به چه معنی است و محل آن در کجا واقع شده است.

آناتومی فضای جنب:

فضای جنب که اصلاح علمی آن Pleural Space می‌باشد فضایی است بالقوه که در داخل قفسه سینه قرار دارد. بالقوه با این معنی است که این فضا در عمل وجود داشته ولی قابل دید و مشاهده نیست و در صورت بروز برخی از اختلالات می تواند تبدیل به فضای بالفعل شود یعنی تبدیل به فضایی که قابل مشاهده باشد. این فضا در هر طرف قفسه سینه و در اطراف ریه‌ها وجود دارد. سطح داخلی قفسه سینه و در حقیقت سطح داخلی دنده‌ها توسط یک پرده به نام پرده جنب جداری (Parietal Pleura) پوشیده می‌شود. سطح بیرونی ریه‌ها نیز توسط یک پوشش پرده‌ای به نام پرده جنب احشایی (Visceral Pleura) پوشیده شده است. این دو پوشش پرده‌ای در مقابل همدیگر و با فاصله بسیار اندک و غیرقابل دید قرار دارند. در بین این دو پوشش پرده‌ای مرتبا مایع تراوش شده و جذب می‌شود. وجود این فضا و مایع ترشح شده به این دلیل است که به ریه‌ها اجازه حرکت راحت در داخل قفسه سینه در حین دم و بازدم را می‌دهد. این فضا در قسمت بالایی به قاعده گردن و در قسمت تحتانی به دیافراگم ها و در قسمت وسط به میان سینه یا مدیاستن که قلب و عروق بزرگ و عناصری مانند تراشه و مری در آن قرار دارد منتهی می گردد. این فضا همانگونه که عنوان شد در حالت عادی در رادیوگرافی ساده قفسه سینه و یا سی تی اسکن قفسه سینه قابل مشاهده نیست و در این رادیوگرافی ها اینچنین به نظر می رسد که ریه‌ها به جدرا قفسه سینه چسبیده اند. اما در حین عمل جراحی و وقتی که جدار قفسه سینه باز می‌شود این فضا قابل مشاهده می‌باشد. 

عفونت‌های فضای جنب چگونه ایجاد می‌شوند؟

عفونت فضای جنب در اصلاح پزشکی آمپیم پلور و یا Pleural Empyema نامیده می‌شود. هر زمان که میکروب وارد این فضای بالقوه شود می تواند رشد نموده و ایجاد ترشحات چرکی کند که به آن آمپیم گفته می‌شود. میکروب یه یکی از روش های زیر می تواند وارد فضای پلور شود:

۱- ورود میکروب از طریق ریه به داخل فضای پلور. به دنبال عفونت های تنفسی میکروب در داخل نسج ریه رشد نموده و ایجاد عفونت ریوی می نماید که به آن ذات الریه یا به اصلاح پزشکی پنومونی (Pneumonia) گفته می‌شود. در صورت عدم درمان به موقع و مؤثر عفونت ریوی، به مرور میکروب از سطح ریه و از طریق پرده جنب احشایی وارد فضای پلور شده و در آنجا موجب بروز عفونت و درنتیجه آمپیم فضای پلور می‌شود. به این حالت در اصلاح پزشکی عفونت فضای جنبی در مجاورت کانون عفونت ریوی یا Parapneumonic Empyema گفته می‌شود. این موضوع اهمیت درمان به موقع و کافی و مؤثر عفونت های ریوی را نشان می‌دهد.

۲- پارگی خود بخودی نسج ریه. در برخی موارد ریه دچار پارگی و یا سوراخ شدگی خود به خودی می‌شود که می تواند در زمینه وجود ناهنجاری‌های مادرزادی و یا آمفیزم ریوی ایجاد شده در بیماران سیگاری و یا سایر بیماری‌های اکستابی ریوی ریه که با تشکیل کیست‌های هوایی در ریه همراه می‌باشند ایجاد گردد. در صورتی که پارگی نسج ریه طولانی شده و درمان کافی انجام نشود به مرور میکروب‌های اندک موجود در هوای تنفسی از طریق محل پارگی ریه وارد فضای جنبی شده و در نهایت آمپیم در فضای جنب ایجاد می‌شود.

۳- ورود میکروب از فضای بیرون قفسه سینه به داخل فضای جنبی. به دنبال آسیب‌های نافذ جدار قفسه سینه مانند اصابت اجسام برنده به جدار قفسه سینه و یا اصابت گلوله که به داخل فضای پلور راه می یابند ممکن است هم با مکانیسم پاره شدن نسج ریه زیرین و یا با انتقال میکروب از فضای بیرون قفسه سینه به داخل فضای جنبی باعث بروز عفونت و یا همان آمپیم در فضای جنبی شوند.

۴- گسترش میکروب از طریق فضای داخل شکم به داخل فضای جنبی. فضای جنبی در هر طرف توسط پرده دیافراگم از حفره شکمی جدا می‌باشد. گاهی از اوقات به دنبال عفونت در فضای شکمی و در زیر پرده دیافراگم به مرور میکروب از طریق منافذ موجود در پرده دیافراگم به فضاهای جنبی راه یافته و منجر به بروز عفونت در این فضاها می‌گردد.

۵- عفونت ریه‌ها به دنبال ورود محتویات دهان و معده و روده به داخل ریه‌ها. در برخی از موراد به دنبال اختلال موقت هوشیاری مانند تشنج، حوادث عروق مغزی، ضربه‌های مغزی و یا مصرف مواد مخدر یا مشروبات الکلی مکانسیم‌های طبیعی جلوگیری کننده از برگشت محتویات غدایی از داخل معده و روده به داخل مری و راه‌یابی آن‌ها به داخل حفره دهانی و در نهایت راه‌های هوایی مختل شده و در نتیجه مواد غدایی و محتویات معده و مری و دهان که محتوی میکروب‌های متعدد دهانی می‌باشد وارد راه‌های هوایی و ریه‌ها شده و باعث بروز عفونت ریوی می‌شوند و در این حالت همانند مورد اولی که به آن اشاره شد میکروب‌ها به مرور از طریق پرده جنب احشایی وارد فضای جنبی شده و عفونت فضای جنبی عارض می‌شود.

۶- گاهی از موارد عفونت‌های خاصی در نسج ریه ممکن است با عارضه عفونت در فضای جنبی همراه باشند مانند سل ریوی. البته میکروب سل می‌تواند بدون بروز عفونت در نسج ریه وارد فضای پلور شده و عفونت سلی در پرده جنب ایجاد نماید.

۷- در نهایت در برخی از موارد به دنبال انجام عمل جراحی بر روی ریه‌ها و یا سایر عناصر داخل قفسه سینه ممکن است عارضه عفونت در فضای جنبی رخ دهد.

علائم و نشانه‌های عفونت در فضای جنبی چیست؟

در صورت بروز عفونت در فضای جنبی (آمپیم) ممکن است بیمار از علائم زیر شکایت داشته باشد:

• تب و لرز
• درد قفسه سینه
• ضعف و بیحالی
• بی‌اشتهایی و کاهش وزن در موارد طول کشیده
• تنگی نفس
• سرفه
• دفع خلط بدبو و به ندرت دفع خلط خونی
• تعریق بخصوص تعریق شبانه

در معاینه بیمار مبتلا به آمپیم توسط پزشک ممکن است یکی از موارد زیر مشاهده شود:

• تب و افزایش ضربان قلب 
• کاهش صداهای تنفسی
• عدم قرینگی در حرکات قفسه سینه دو طرف
• عدم قرینگی در شکل قفسه سینه دو طرف در موارد مزمن و طول کشیده عفونت فضای جنبی. در این موارد دنده‌ها در سمت مبتلا به عفونت به هم  نزدیک می‌شوند و در نتیجه کاهش حجم قفسه سینه در سمت مبتلا رخ می‌دهد.
• تورم در جدار قفسه سینه در موارد مزمن و در مواردی که چرک و ترشحات فضای پلور از طریق فضاهای بین دنده‌ای  وارد نسوج زیر جلدی قفسه سینه می‌شوند و تورم و برآمدگی ایجاد می‌کنند.
• کم خونی 
• کاهش اشباع اکسیژن خون شریانی
• در برخی از موارد معاینه ممکن است طبیعی باشد و یافته غیرطبیعی در معاینه مشاهده نشود.

نحوه تشخیص عفونت در فضای جنبی:

با ایجاد عفونت در فضای جنبی میکروب‌ها رشد نموده و ماحصل رشد آنها ایجاد ترشحات چرکی در فضای جنبی می‌باشد. با تجمع مایع التهابی و چرک در فضای جنبی بر اثر فشار مایع بر روی ریه‌ها به مرور ریه‌ها از جدار قفسه سینه فاصله می گیرند. این مسئله یعنی تجمع مایع و فاصله گرفتن ریه‌ها از جدار قفسه سینه اساس تشخیص را تشکیل می‌دهند. تشخیص در عفونت فضای جنبی به روش های زیر مسجل می‌شود:

• شرح حال و معاینه که بیانگر عفونت ریوی و عفونت در فضای جنبی می‌باشد.
• رادیوگرافی ساده قفسه سینه که تجمع مایع در فضای جنبی و فاصله گرفتن ریه‌ها از جدار قفسه سینه را نشان می‌دهد.
• سونوگرافی فضای جنبی که وجود مایع در فضای جنبی را مشخص خواهد نمود.
• سی تی اسکن قفسه سینه که به وضوح تجمع مایع در فضای جنبی و فاصله گرفتن ریه از جدار قفسه سینه و همچنین وجود عفونت و یا ضایعه همراه در نسج ریه را نیز نشان خواهد داد.
• تهیه نمونه از مایع موجود در فضای جنبی و ارسال به آزمایشگاه. نمونه برداری از مایع فضای جنبی را می توان بر اساس شواهد رادیولوژیک و با حدس زدن محل آناتومیک مایع در فضای جنبی با استفاده از سرنگ و سرسوزن‌های بلند انجام داده و یا با هدایت و کمک سونوگرافی این عمل را انجام داد. 

توجه: برای مشاهده تصاویر رادیوگرافی ساده و سی‌تی اسکن قفسه سینه در بیماران مبتلا به عفونت ریوی به قسمت گالری مراجعه شود.

درمان عفونت فضای جنبی:

استراتژی و مبنای اساسی در درمان اساسی عفونت فضای جنبی بر پایه سه اصل کلی استوار است:

• استفاده از آنتی بیوتیک مناسب
• تخلیه مایع و چرک از فضای جنبی
• متسع و باز شدن ریه ای که در اثر فشار مایع در فضای جنبی جمع شده بوده است.

بعد از تشخیص عفونت در فضای جنبی (آمپیم) اولین قدم استفاده از آنتی بیوتیک‌های مناسب می‌باشد. معمولا آنتی بیوتیک مناسب بر اساس نتیجه آزمایشات انجام شده بر روی نمونه مایع پلور انتخاب می‌شود. اما در صورت حال عمومی نامساعد بیمار مانند تب و لرز شدید، تا آماده شدن نتیجه آزمایش مایع جنبی بایستی آنتی بیوتیک تزریقی با استفاده از آنتی بیوتیک های مختلف با پوشش مناسب بر علیه میکروب های گوناگونی که توانایی ایجاد عفونت در فضای جنبی را دارند شروع شود و پس از آماده شدن نتیجه آزمایش بر روی مایع فضای جنبی در صورت لزوم آنتی‌بیوتیک‌ها تغییر یایند. 

درمان با آنتی‌بیوتیک شرط لازم بوده ولی کافی نیست. برای درمان مؤثر و کافی بایستی مایع و بخصوص چرک از فضای جنبی خارج گردد. در موارد نادری که میزان مایع بسیار کم باشد و با شروع درمان آنتی بیوتیکی علائم بیمار در مدت کوتاهی بهبود یابند می توان از تخلیه مایع فضای جنبی صرف نظر نمود. اما در بقیه موارد بایستی مایع و ترشحات چرکی از داخل فضای جنبی تخلیه شوند. جهت تخلیه مایع از داخل فضای جنبی می توان از یکی از روش‌های زیر استفاده نمود:

• تخلیه مایع با هدایت سونوگرافی با استفاده از سرنگ و سوزن (آسپیراسیون درمانی مایع). این عمل در مواردی که مایع  کم بوده و علائم بیمار شدید نمی‌باشند ممکن است مؤثر واقع شود.
• کار گذاری کاتتر یا یک لوله باریک در محل تجمع مایع که این عمل با هدایت سونوگرافی و یا سی‌تی اسکن و در بیشتر موارد توسط متخصص رادیولوژیست انجام می‌شود. مشکل این روش این است که قطر و کالیبر داخلی این کاتتر‌ها باریک بوده و در صورت غلیظ بودن مایع داخل فضای جنبی تخلیه کامل مایع ممکن نخواهد بود.
• تعبیه لوله‌های درشت در محل تجمع مایع و در داخل فضای جنبی که به آن لوله سینه (Chest Tube) گفته می‌شود. این عمل توسط متخصص جراح قفسه سینه و یا در صورت عدم دسترسی به جراح قفسه سینه توسط متخصص جراحی عمومی و در داخل اتاق عمل انجام می‌شود. در صورت کار گذاری لوله در محل مناسب قسمت اعظم مایع با این لوله‌ها تخلیه خواهند شد.

اما اصل سوم در درمان عفونت فضای جنب متسع و باز شدن ریه‌ها می‌باشد. با وجود درمان با آنتی بیوتیک و تخلیه مایع توسط کاتتر و یا تعبیه لوله سینه ممکن است ریه ای که در اثر فشار مایع بر روی خود جمع شده است باز و متسع نشود و تا زمانی که این ریه باز و متسع نشود نمی‌توان کاتتر و یا لوله سینه را خارج نمود زیرا در این فضا که بواسطه عدم باز شدن ریه باقی می‌ماند میکروب وجود داشته و با خارج نمودن لوله سینه و یا کاتتر این میکروب‌ها رشد نموده و مجدد چرک در فضای جنبی تجمع خواهد یافت. علت این مسئله این است که در موارد مزمن و طول کشیده عفونت در فضای جنبی به تدریج در اثر فعالیت سلول‌های التهابی که به منظور کمک به کنترل عفونت به موضع عفونت مهاجرت کرده‌اند موادی ترشح می‌شوند که بر روی ریه به مرور تجمع یافته و باعث بروز یک پرده سفت بر روی ریه می‌شوند که به آن پوسته یا Peel گفته می‌شود. این پوسته در موارد مزمن در سی تی اسکن قفسه سینه قابل رؤیت می‌باشد. در صورت بروز این پوسته بر روی ریه بایستی جهت درمان کامل و کافی عفونت فضای جنبی این پوسته از روی ریه برداشته شود. به عمل برداشتن این پوسته از روی ریه در اصلاح پزشک دکورتیکاسیون (Decortication) گفته می‌شود. عمل دکورتیکاسیون را می توان با روش‌های با تهاجم اندک و بدون باز کردن جدار قفسه سینه و به اصطلاح به روش توراکوسکوپیک و یا با انجام عمل جراحی باز (توراکوتومی) انجام داد.